Утв. приказом Минтруда России
от 28 марта 2014 г. № 159н
Управление социальной защиты населения  Шолоховского района	
(наименование органа (поставщика социальных услуг), в который предоставляется заявление)	
от		,	
			
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)		
			,	
(дата рождения гражданина)		(СНИЛС гражданина)		
Паспорт гражданина Российской Федерации		
серия номер			,	
кем выдан			
		
когда выдан				
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)		
Гражданство	Российская Федерация		
Адрес места регистрации			
город				
дом		квартира			
Адрес места пребывания		,	
город			,	
дом		квартира			
(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания) на территории Российской Федерации)		
			,	
(контактный телефон, e-mail (при наличии)		

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении социальных услуг

Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального обслуживания		
	,	
(указывается форма социального обслуживания)		
оказываемые	муниципальным бюджетным учреждением «Центр социального обслуживания                     граждан пожилого возраста и инвалидов Шолоховского района»	.	
	(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)		
Нуждаюсь в социальных услугах:	                                	
	(указываются желаемые социальные услуги	
	.	
и периодичность их предоставления)		
В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам:2		
	(указываются	
частичная утрата возможности осуществлять самообслуживание, в том числе  обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, возраста 	.	
обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)		
Условия проживания и состав семьи:		
	(указываются условия проживания и состав семьи)	
	.	
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей)

социальных услуг3:		
   Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных»4 для включения в реестр получателей социальных услуг:
	.	
(согласен/не согласен)		

			)	«		»		г.