МБУ «ЦСО Шолоховского района»
От ________________________________
(ФИО гражданина)
_______________ _______________
(дата рождении) (СНИЛС гражданина)
___________________________________
серия: _________ номер ___________
(реквизиты документа, удостовер. личность)
Выдан: _________________________________
_________
(гражданство)
___________________________________________
( сведения о месте проживания на территории РФ)
___________________________
(контактный телефон, e-mail при наличии)
От__________________________________________________________________________
(ФИО представителя, наименование гос. органа, органа местного самоуправления,
____________________________________________________________________________
общественного объединения, представляющих интересы гражданина)
___________________ _________________________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия
____________________________________________________________________________
представителя, реквизиты документа, подтверждающего
____________________________________________________________________________
личность представителя, адрес места жительства,
___________________________________________________________________________
адрес нахождения гос.органа, органа местного самоупр. общественного объединения)
Заявление
о предоставлении дополнительных социальных услуг
Прошу предоставить мне дополнительные социальные услуги в форме социального обслуживания ____________________, оказываемые МБУ "ЦСО Шолоховского района".
Нуждаюсь в социальных услугах:
Согласно приложения 1 к Заявлению о предоставлении дополнительных социальных услуг.
В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам частичная утрата возможности осуществлять самообслуживание, в т.ч. обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, возраста
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 ФЗ от 27.07.2007 № 152-ФЗ «О персональных данных для включения в реестр получателей социальных услуг _____________________.
(согласен)
______________________(________________) ___________________
(подпись) (ФИО) дата заполнения
Приложение №1
к заявлению на дополнительные
социальные услуги
|
№ п/п |
Наименование услуги |
Периодичность предоставления услуги |
|---|---|---|
|
1. |
Стирка белья в стиральной машине заказчика |
По мере необходимости |
|
2. |
Утюжка белья |
По мере необходимости |
|
3. |
Мелкий ремонт одежды |
По мере необходимости |
|
4. |
Вскопать грядку |
По мере необходимости |
|
5. |
Посадка картофеля |
По мере необходимости |
|
6. |
Прополка огорода с применением сельскохозяйственного инвентаря |
По мере необходимости |
|
7. |
Прополка травы вручную в грядке |
По мере необходимости |
|
8. |
Посадка семян |
По мере необходимости |
|
9. |
Посадка рассады |
По мере необходимости |
|
10. |
Побелка деревьев |
По мере необходимости |
|
11. |
Сортировка картофеля |
По мере необходимости |
|
12. |
Полив из шланга |
По мере необходимости |
|
13. |
Полив из ведра |
По мере необходимости |
|
14. |
Уборка урожая: |
По мере необходимости |
|
картофеля |
По мере необходимости |
|
|
овощных культур |
По мере необходимости |
|
|
плодов вишни, смородины, абрикос, малины, винограда |
По мере необходимости |
|
|
плодов яблок, груш |
По мере необходимости |
|
|
15. |
Помощь в консервировании овощей (емк. 3 л) |
По мере необходимости |
|
16. |
Опустить (поднять) в подвал (из подвала) овощи, фрукты, домашнее консервирование |
По мере необходимости |
|
17. |
Забой и разделывание тушек домашней птицы: |
По мере необходимости |
|
курица |
По мере необходимости |
|
|
утка |
По мере необходимости |
|
|
гусь |
По мере необходимости |
|
|
18. |
Кормление и водопой домашней птицы |
По мере необходимости |
|
19. |
Развесить (снять шторы), гардины, занавески |
По мере необходимости |
|
20. |
Банные услуги |
По мере необходимости |
|
21. |
Стрижка ногтей на руках |
По мере необходимости |
|
22. |
Стрижка ногтей на ногах |
По мере необходимости |
|
23. |
Стрижка волос, бритье |
По мере необходимости |
|
24. |
Смена постельного белья |
По мере необходимости |
|
25. |
Мытье посуды |
По мере необходимости |
|
26. |
Мытье полов |
По мере необходимости |
|
27. |
Мытье холодильника |
По мере необходимости |
|
28. |
Мытье газовой плиты |
По мере необходимости |
|
29. |
Чистка ванны или унитаза, или раковины, или умывальника |
По мере необходимости |
|
30. |
Чистка ковров пылесосом |
По мере необходимости |
|
31. |
Побелка потолков и стен |
По мере необходимости |
|
32. |
Подмести пол |
По мере необходимости |
|
33. |
Содействие в генеральной уборке |
По мере необходимости |
|
34. |
Вынос мусора и нечистот |
По мере необходимости |
|
35. |
Мытье потолка |
По мере необходимости |
|
36. |
Мытье окон, дверей |
По мере необходимости |
|
37. |
Уборка лестничного пролета и площадки |
По мере необходимости |
|
38. |
Уборка прилегающей территории |
По мере необходимости |
|
39. |
Расчистка дорожек от снега |
По мере необходимости |
|
40. |
Доставка воды сверх гарантированного перечня |
По мере необходимости |
|
41. |
Измельчение угля |
По мере необходимости |
|
42. |
Чистка дымоходов |
По мере необходимости |
|
43. |
Мытье засолочных емкостей |
По мере необходимости |
|
44. |
Оклейка окон |
По мере необходимости |
|
45. |
Содействие в доставке грузов до 100 кг (поиск исполнителя заказа) |
По мере необходимости |
|
46. |
Уход за захоронениями усопших родственников |
По мере необходимости |
______________________(_____________)
(подпись) (ФИО)