Утв. приказом Минтруда России
от 28 марта 2014 г. № 159н
|
Управление социальной защиты населения Шолоховского района |
||||||||||||||
|
(наименование органа (поставщика социальных услуг), в который предоставляется заявление) |
||||||||||||||
|
от |
|
, |
||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина) |
|
||||||||||||
|
|
|
|
, |
|||||||||||
|
(дата рождения гражданина) |
|
(СНИЛС гражданина) |
|
|||||||||||
|
Паспорт гражданина Российской Федерации |
|
|||||||||||||
|
серия номер |
|
|
, |
|||||||||||
|
кем выдан |
|
|
||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||
|
когда выдан |
|
|
|
|||||||||||
|
(реквизиты документа, удостоверяющего личность) |
|
|||||||||||||
|
Гражданство |
Российская Федерация |
|
||||||||||||
|
Адрес места регистрации |
|
|
||||||||||||
|
город |
|
|
|
|||||||||||
|
дом |
|
квартира |
|
|
||||||||||
|
Адрес места пребывания |
|
, |
||||||||||||
|
город |
|
|
, |
|||||||||||
|
дом |
|
квартира |
|
|
||||||||||
|
(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания) на территории Российской Федерации) |
|
|||||||||||||
|
|
|
|
, |
|||||||||||
|
(контактный телефон, e-mail (при наличии) |
|
|||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении социальных услуг
|
|
Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального обслуживания |
|
||||
|
|
, |
|||||
|
(указывается форма социального обслуживания) |
|
|||||
|
оказываемые |
муниципальным бюджетным учреждением «Центр социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов Шолоховского района» |
. |
||||
|
|
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг) |
|
||||
|
|
Нуждаюсь в социальных услугах: |
|
||||
|
|
|
(указываются желаемые социальные услуги |
||||
|
|
. |
|||||
|
и периодичность их предоставления) |
|
|||||
|
|
В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам:2 |
|
||||
|
|
|
(указываются |
||||
|
частичная утрата возможности осуществлять самообслуживание, в том числе обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, возраста |
. |
|||||
|
обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина) |
|
|||||
|
|
Условия проживания и состав семьи: |
|
||||
|
|
|
(указываются условия проживания и состав семьи) |
||||
|
|
. |
|||||
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей)
|
социальных услуг3: |
|
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных»4 для включения в реестр получателей социальных услуг:
|
|
. |
|
(согласен/не согласен) |
|
|
|
|
|
) |
« |
|
» |
|
г. |
2 В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации».
3 Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации».
4 Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31, ст. 3451; 2010, № 31, ст. 4196; 2011, № 31, ст. 4701; 2013, № 30, ст. 4038.